Riabilitazione dopo protesi di anca

Indicazioni generali per una corretta riabilitazione dopo protesi di anca per via posterolaterale 

Dott Matteo Marullo

Centro di Chirurgia Protesica, IRCCS Ospedale Galeazzi Sant’Ambrogio, Milano

Dopo l’intervento di sostituzione protesica mininvasiva dell’anca per via posterolaterale è concesso immediatamente il carico sull’arto operato, pur utilizzando almeno una stampella per circa quattro settimane (salvo indicazioni specifiche da parte del chirurgo). La completa guarigione della ferita chirurgica avviene generalmente a 15-18 giorni dall’intervento. In seguito, è possibile iniziare la cyclette e gli esercizi in acqua. 

L’intervento avviene aprendo la capsula dell’anca per via posterolaterale; questa viene poi richiusa con punti riassorbibili. Nelle prime 5 settimane dopo l’intervento, la tenuta della capsula è garantita solo dai punti, per cui non va messa in tensione, altrimenti si rischia la rottura dei punti e la dislocazione della protesi. 

I movimenti a rischio sono essenzialmente l’iperflessione e l’intrarotazione dell’anca. Tradotto in termini pratici, nelle prime 5 settimane: 

• È vietato sedersi su divani o sedie basse; in generale mai flettere l’anca oltre i 90°
• Va utilizzato l’alzawater
• Durante la posizione seduta, le ginocchia devono essere ben distanziate e i piedi più vicini tra loro (anca in rotazione esterna)
• È vietato ruotare all’interno l’anca, come ad esempio il movimento combinato di avvicinare le ginocchia e allontanare i piedi 

Trascorse 5 settimane, non vi è più alcuna restrizione al movimento.

RIABILITAZIONE POSTOPERATORIA

INTRODUZIONE

Ha come obiettivo il controllo dell’infiammazione post-operatoria, il recupero dell’articolarità attiva e passiva, della forza muscolare, della propriocezione, della coordinazione e del corretto schema del cammino; occorre quindi affidarsi ad un Centro di Riabilitazione per proseguire un progetto riabilitativo personalizzato da svolgere con l’aiuto del fisioterapista. 

È comunque necessario dedicare ogni giorno del tempo alla riabilitazione: si elencano qui di seguito alcuni esercizi che è possibile svolgere in autonomia.

CONSIGLI GENERALI NELL’IMMEDIATO POST-OPERATORIO

1. Utilizzare le stampelle con carico compatibile col dolore sull’arto operato
2. Alzarsi e sedersi dal letto, dalla sedia o dal divano con cautela: alzarsi con le stampelle in mano e attendere qualche secondo in modo da esser certi di non aver capogiri o vertigini
3. Continuare ad eseguire gli esercizi mostrati dal fisioterapista in reparto
4. Ghiaccio locale protetto ad intermittenza (20 minuti per volta) sulla parte laterale dell’anca per ridurne il gonfiore; importante farlo dopo gli esercizi e la sera.
5. Indossare scarpe chiuse comode, basse, con suola antiscivolo
6. Assumere le terapie prescritte alla dimissione (Eparina a basso peso molecolare e antidolorifici). I giorni di assunzione scritti in dimissione sono INDICATIVI; a seconda nelle necessità, previo consulto col medico, è possibile prolungare o, al contrario, sospendere la terapia. 
7. Utilizzo di calza elastica bianca anti-tromboembolica su entrambe le gambe per 4 settimane. Meglio quelle che si legano in vita poiché hanno un effetto compressivo anche a livello dell’anca.

ALZARSI E SEDERSI DALLA SEDIA

Alzata: portare in avanti il tronco staccandolo dallo schienale della sedia, quindi alzarsi in piedi con l’aiuto delle braccia che spingono dai braccioli della sedia e caricando maggiormente sulla gamba sana. Una volta raggiunta la posizione eretta prendere le stampelle. 

Seduta: avvicinarsi alla sedia fino a quando con la parte posteriore delle ginocchia si sente la seduta della sedia, quindi appoggiare le stampelle vicino alla sedia. A questo punto prendere i braccioli della sedia con le mani e sedersi lentamente. 

SCALE

Salita delle scale: posizionarsi con entrambi i piedi vicino al gradino, salire prima con la gamba non operata, poi con entrambe le stampelle contemporaneamente, in ultimo segue la gamba operata (“SALE LA SANA”).

Discesa delle scale: posizionarsi con entrambi i piedi vicino al gradino, scendere prima con entrambe le stampelle contemporaneamente, quindi con la gamba operata, in ultimo segue la gamba sana (“SCENDE LA MALATA”).

METTERSI SUL FIANCO

Sul letto sdraiati supini, flettere entrambe le gambe, quindi prendere un cuscino e posizionarlo tra le gambe in modo che faccia da spessore tra i due arti e non permetta alle ginocchia e alle caviglie di toccarsi. A questo punto ruotare sul fianco NON OPERATO muovendo in contemporanea spalle e bacino, fino a raggiungere la posizione laterale. Il cuscino NON deve spostarsi dalla posizione tra le gambe; serve per mantenere le anche abdotte e le ginocchia lontane tra loro.

FASE 1: Prima settimana dopo l’intervento

Compatibilmente con le condizioni generali, ci si verticalizza la sera stessa dell’intervento. La prima valutazione fisioterapica avviene pertanto il giorno stesso dell’intervento. È importante introdurre il prima possibile la rieducazione al cammino, utilizzando comunque 2 canadesi. 

• Rinforzo isometrico del quadricipite femorale: arti inferiori distesi e punte dei piedi dorsiflesse (rivolte verso il torace), spingere il ginocchio verso il suolo contraendo il quadricipite. Mantenere la posizione per 5 secondi, quindi rilasciare lentamente. Ripetere l’esercizio 20 volte. L’esercizio può essere svolto anche posizionando un piccolo cuscino sotto il ginocchio, e comprimerlo con il ginocchio stesso.

• Esercizio per il tricipite surale (muscolo del polpaccio): ad arti inferiori distesi, muovere la caviglia spingendo le punte dei piedi verso di sé e poi verso il basso (dorsalmente e plantarmente). Tenere il ginocchio dritto. Ripetere l’esercizio 20 volte.

• Esercizio per migliorare l’articolarità attiva dell’anca, reclutando anche il muscolo quadricipite femorale: ad arti inferiori distesi, piegare il ginocchio lentamente facendo scivolare il tallone verso i glutei e tornare alla posizione di partenza. Durante l’esecuzione dell’esercizio controllare che anca, ginocchio e piede siano allineati: la punta del piede non deve essere ruotata né verso l’interno, né verso l’esterno.

• Spostamenti di carico in stazione eretta: Paziente posizionato come in figura 1. Spostare circa il 70% del peso del proprio corpo verso la gamba operata, in modo che gran parte del carico sia sostenuto da questo arto, così da raggiungere la posizione mostrata in figura 2. 

• Abduttori da supino: sdraiarsi a pancia in su, ginocchio sano flesso, ginocchio operato disteso. Allontanare la gamba portandola in fuori, con il piede verticale e la caviglia a 90 gradi.

• Abduttori da eretto. In piedi, mani appoggiate. Col peso sulla gamba sana, allontanare la gamba operata come in figura 2. Porre attenzione a non ruotare esternamente il piede durante l’esercizio. 

Durante le prime due settimane sono inoltre utili la terapia manuale (kinesiterapia e massoterapia) e la terapia fisica (Tecar terapia, ionoforesi, laserterapia, TENS) per la gestione del dolore e la diminuzione del gonfiore del ginocchio e dell’arto in toto.

FASE 2: dalla 2°settimana alla 5° settimana

1. Recupero della fisiologica articolarità. 
2. Una volta guarita la ferita e rimossi i punti, va introdotta la cyclette a sellino alto ed è possibile iniziare la ginnastica in acqua.
3. Applicare sempre ghiaccio dopo gli esercizi. Ha un effetto antalgico e antiinfiammatorio immediato.
4. Rinforzo muscolare: esercizi per il rinforzo prima isometrico, poi isotonico dei principali gruppi muscolari dell’arto inferiore.
5. Recupero dello schema del passo. L’abbandono della prima stampella (quella del lato operato) può avvenire già dopo 7-10 giorni dall’intervento; la seconda stampella si può abbandonare dalla quarta settimana post-operatoria.

• Rafforzamento isometrico del quadricipite: Paziente disteso, ginocchio sano piegato. Sollevare la gamba distesa, flettendo solo l’anca e non il ginocchio, per circa 30 cm dal letto. Mantenere la posizione 5 secondi. Ripetere l’esercizio 20-30 volte.

• Rafforzamento isotonico del quadricipite: posizionare un rotolo (può andar bene anche una palla, un asciugamano, ecc) al di sotto del ginocchio. Estendere il ginocchio completamente sino ad arrivare nella posizione della figura 2. Mantenere la posizione per 5 secondi, poi ripetere l’esercizio.

• Rafforzamento isotonico del quadricipite da seduti. In posizione seduta su un letto alto o un tavolo, con le gambe penzoloni. Estendere il ginocchio mantenendo la punta del piede verticale, caviglia a 90 gradi. Fare attenzione a non andare indietro con il busto durante l’esercizio.

• Rinforzo isotonico dell’ileo-psoas: paziente supino, ginocchia flesse, piede sul lettino. Flettere l’anca staccando il piede dal lettino e arrivando a 90° di flessione dell’anca. Ripetere l’esercizio 20-30 volte. 

• Semisquat: in posizione eretta, mani appoggiate (ad esempio sulla pediera del letto). Flettere entrambe le ginocchia per circa 40-50°, come in figura 2. Ripetere l’esercizio per 30 volte. 

• Ponte: paziente supino, ginocchia flesse, piedi sul lettino. Estendere l’anca sollevando il sedere dal lettino fino a raggiungere la completa estensione dell’anca. Mantenere la posizione per 5-10 secondi.  Ripetere l’esercizio per 20 volte.

• Rafforzamento isotonico degli estensori dell’anca: Paziente in piedi, mani appoggiate a un supporto.  Estendere l’anca portando il piede indietro. Fare attenzione a non flettere in avanti il busto. Ripetere l’esercizio per 20 volte.

Dalla terza settimana è molto utile integrare la riabilitazione con lavoro in acqua- idrokinesiterapia con la presenza del fisioterapista in acqua.

FASE 3: dalla 6° alla 16° settimana

1. Proseguire col potenziamento muscolare per tutto il range articolare iniziando ad applicare resistenze aggiuntive al peso della gamba (es: pesi, elastici) 
2. Esercizi propriocettivi bi- monopodalici

3. Incremento della resistenza muscolare (prediligere l’aumento di ripetizioni all’aumento di carichi)

4. In questa fase è molto importante associare esercizi di allungamento muscolare e defaticamento, oltre che massaggi decontratturanti e utilizzo di ghiaccio locale.

GESTIONE DELLE CALZE ELASTICHE

Le calze elastiche vanno mantenute su entrambe le gambe per 4 settimane. Alla fine delle 4 settimane NON VANNO DISMESSE REPENTINAMENTE, dall’oggi al domani. Vanno invece rimosse gradatamente, in circa 1 settimana, ogni giorno aumentando di 2 ore il tempo senza calze. Questo perché le vene, durante il periodo con indosso le calze elastiche, non lavorano. Se rimosse troppo velocemente, si gonfiano i piedi e le caviglie. Per cui, vanno rimosse gradatamente e nel periodo di rimozione vanno eseguiti degli idromassaggi in acqua calda e fredda con la cornetta della doccia.

Tutti gli esercizi devono essere eseguiti lentamente, controllando che il movimento avvenga correttamente.

Questi esercizi semplici sono fondamentali per il recupero della completa articolarità del ginocchio e di un’adeguata forza muscolare.